Napsala: MUDr. Marcela Peremská – dětská lékařka

Fyziologie

Pupečník spojuje miminko a placentu, která zajišťuje výměnu dýchacích plynů, zásobování živinami, hormony, růstovými faktory, imunoglobuliny…a odstraňování odpadních látek. Pupečník je na konci těhotenství dlouhý kolem 50 cm a má průměr 1,5 – 2 cm. Tvoří ho Whartonův rosol a 3 cévy: 1 žíla, která vede okysličenou krev s živinami z placenty k miminku a 2 tepny, které se spirálovitě otáčí kolem žíly (ty vedou odkysličenou krev s odpadními látkami od miminka do placenty). Obalen je jednoduchou vrstvou amnia (plodovým obalem).

AKTUALITA: Národní ošetřovatelský postup Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence

Na řezu pupečníkem je žíla spíše větší a oválná, dvě tepny jsou menší a spíše kruhové. Po porodu dochází k tlakovým změnám a změnám v okysličení v krevním oběhu miminka, což vede ke kontrakci Whartonova rosolu a uzávěru cév, tedy k tzv. dotepání pupečníku.

  • Jak se mění pupeční šňůra, když postupně dotepává
  • Průřez pupeční šňůrou

Oddělení novorozence od pupečníku

Pupečník je možné přerušit okamžitě po porodu, odloženě (1 – 3 minuty po porodu nebo až po dotepání – současné doporučení*), po porodu placenty nebo se přerušovat nemusí vůbec (tzv. lotosový porod). Podvaz se dělá pomocí sterilní umělohmotné svorky nebo prádelní gumou cca 2 – 3 cm od jeho úponu (místo, kde se pupečník upíná k bříšku).

  • Výhody svorky: pevné a stabilní jištění, snadné použití
  • Nevýhody svorky: riziko otlaku až vzniku dekubitu na citlivé kůži novorozence, horší manipulace
  • Výhody gumy: snadná manipulace, netlačí miminko
  • Nevýhody gumy: nutnost ji po porodu zkontrolovat a po nějaké době znovu utáhnout (vhodný je pak dvojitý uzel), delší konce je možné ustřihnout, jinak hrozí, že při koupání budou držet vlhkost a dráždit tak kůži miminka

Okamžité přerušení pupečníku:

  • v případě nutnosti resuscitace, tj. dítě nemá srdeční činnost nebo nedostatečnou a nelze resuscitovat na porodním lůžku
  • hemolytická nemoc novorozence
  • krvácení z placenty, např. abrupce – předčasné odlučování placenty či krvácení z pupečníku (trauma)

Odložené přerušení pupečníku o 1 – 3 minuty:

  • u dobře probíhající adaptace novorozence je po třech minutách největší část placentární transfúze krve dokončená
  • při problémech s poporodní adaptací je však tento čas nedostatečný

Odložené přerušení pupečníku – po dotepání či po porodu placenty:

  • jistota, že proběhla fyziologická placentární transfúze krve
  • jistota, že dítě dobře dýchá a je dobře adaptováno (jinak by se pupečníkové cévy neuzavřely)

Dotepe pupečník před nebo po odloučení placenty?
Většinou dotepe před odloučením. Funkci placenty přeberou plíce. Pak se i placenta snáze odlučuje a porodí, protože je odkrvená. Samozřejmě existují i výjimky. Může se narodit dítě a vzápětí za ním placenta a pupečník ještě nestihl dotepat, ale to jsou vzácné případy.

Lotosový porod:

  • miminko zůstává napojené na placentu, postupnou mumifikací dojde k spontánnímu oddělení po několika dnech

Může dítě vykrvácet do placenty, pokud se nepřeruší pupečník a dítě se dá matce do náruče?

Péče o pupeční pahýl po porodu

Po porodu je většinou pupeční pahýl ošetřen dezinfekcí (ale ne v každé porodnici), někde je překryt mulem (nezakládá se na žádných doporučených postupech, jedná se jen o zvyklosti pracoviště). Dále  je třeba pupeční pahýl ošetřovat v čistotě a suchu, ideálně mimo plenku. Před manipulací s pupečníkem je vhodné si omýt ruce mýdlem.

Pupeční pahýl rutině nedezinfikujeme, žádné přípravky (ani dezinfekční) nezrychlí zasychání pupečníku, naopak jej mohou i prodloužit. Dezinfekční přípravek používáme pouze v případě zarudnutí okolí pupečního pahýlu, při přítomnosti sekrece z pupku nebo krvácení. Dezinfekce by měla být bezbarvá, nejodová, aby byla vidět případná změna barvy kůže v okolí pupku a včas se tak zjistila počínající infekce (např. Cutasept F). Koupání je možné s odpadnutým i neodpadnutým pupečníkem, po koupání je nutné řádně pupek vysušit.

Odstranění pupečního pahýlu

  1. Chirurgicky – odstřižením, skalpelem.
    Na žádost matky (v některých porodnicích pak jako standardní ošetření) lze pupeční pahýl chirurgicky snést (skalpel, nůžky) většinou po min. 48 – 72 hodinách, kdy je pahýl již seschlý. Pak je vhodné 24hodinové pozorování v nemocnici, zda pupek nekrvácí či nedošlo k jiným komplikacím.
  2. Odkroucením – platí totéž co po chirurgickém odstranění
  3. Ponechání ke spontánnímu odloučení (současné doporučení)

Pupeční pahýl odpadne cca 4. – 21. den po porodu, při lotosovém porodu většinou dříve.

Po odpadnutí pupečního pahýlu je třeba dále pupek kontrolovat, dokud se zcela nezahojí.

Patologie

Patologické projevy: zarudnutí, zduření, sekrece, krvácení, nezasychání

Možné komplikace

  • Infekce – omfalitis
  • Granulom, polyp
  • Vrozené vývojové vady
    • Chybění pupeční tepny
    • Omfalokéla, gastroschiza
    • Ductus omfaloentericus persistens
    • Urachus persistens

Omfalitis – zánět pupečního pahýlu

Výskyt je přibližně v 1 %. Rizikovými faktory jsou nedonošenost, infekce matky, protrahovaný porod, katetrizace pupku, delší hospitalizace, omezení kontaktu s matkou (riziko nozokomiální nákazy – bakteriální kmeny rezistentní na ATB přenášené rukama personálu) apod. Protektivními faktory je naopak kratší doba hospitalizace a systém rooming-in, kdy se kůže i pupek kolonizuje nepatogenními bakteriemi matky.

Prvními symptomy je zarudnutí pupku a okolí, později sekrece a celkové příznaky. Často se jedná o bakteriální infekci, na které se podílí více bakterií (Stapyhlococcus aureus, Streptococcus pyogenes apod.), infekce může být i virová (herpes simplex) či kvasinková. Terapie je antibiotická (většinou ATB nitrožilně). Možnými komplikacemi zánětu pupku je celková sepse, ale i zánět cév až trombóza portální žíly, jaterní absces či zánět pobřišnice.

Granulom, polyp

Granulom: Měkká, růžová a křehká tkáň, většinou do velikosti 1 cm. Na dotyk snadno krvácí. Léčba může být chirurgická, poleptání stříbrem apod. Někdy se laicky radí i jen posypání solí apod.

Polyp: Je větší než granulom, pevný, často obsahuje struktury střeva nebo močových cest. Terapie je chirurgická.

Vrozené vývojové vady

Chybění pupeční tepny: U dětí s vrozeným chyběním jedné tepny je vyšší riziko vrozených vad, hlavně uropoetického ústrojí, je proto doporučeno ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře.

Omfalokéla, gastroschiza

Vzácné jsou vady typu omfalokéla (herniace útrob otvorem pupečníku) nebo gastroschiza (herniace útrob v břišní stěně mimo pupečník – bříško se neuzavřelo ve svém vývoji). Obě tyto vady jsou zjistitelné na prenatálním ultrazvuku a je nutné je po porodu operovat. V případě těchto vad je vhodné rodit na perinatologickém pracovišti.

Ductus omfaloentericus persistens

Jedná se o přetrvávající spojení mezi střevem a pupkem. Jedná se o vzácnou vadu, projevuje se nezasychajícím pupkem, ev. i přítomností stolice unikající z pupku. Terapie je pouze chirurgická. Ilustrace.

Urachus perzistens

Jedná se o přetrvávající spojení mezi močovým měchýřem a pupkem. Jedná se o vzácnou vadu, která se projevuje nezasychajícím pupkem, sekrecí, ev. pupkem uniká moč a je vyšší riziko infekce močových cest. Terapie je pouze chirurgická. Ilustrace.

Tato přetrvávající embryonální spojení jsou sice vzácná a většinou se na ně nemyslí. Ale jsou rizikem třeba při chirurgickém odstraňování pupečníku, pokud by se do této struktury řízlo, může dojít k poměrně masivnímu krvácení. Také je nutné říci, že tato spojení mohou zůstat i jen částečná v jejich průběhu a mohou i v budoucnu třeba i u dospělého působit závažné zdravotní potíže (např. v případě urachu je riziko vzniku karcinomu – zhoubného nádoru).

  • Ductus omphaloentericus
  • Urachus persistens

*)
https://www.awhonn.org/ – z jejich doporučení pak vznikají doporučení od ČNEoS, ale poslední udělali v 90. letech. Od té doby koná každá porodnice po svém a nová doporučení už nikdo do českých postupů nepřeložil a neimplementoval. Jednotlivá ZZ to buď ví a dělají, nebo neví a nedělají a pak taky vše mezi tím.

V 90. letech se ošetřoval pupečník po porodu dezinfekcí, zakryl mulem a pak dezinfikoval 1-2x denně, nakonec se odřízl. Nyní se doporučuje dezinfikovat jen po porodu, při ošetření pahýlu a nasazení svorky, nezakrývat a pak už nedezinfikovat ničím a nechat spontánně odpadnout. Ale tak to dělá jen minimum porodnic, skoro všude to buď zakrývají nebo dezinfikují denně.