zpracovala MUDr. Marcela Peremská
Novorozenci jen zřídka potřebují resuscitaci, ale někdy potřebují podporu během procesu postnatální adaptace. Proto se nově (dle guidelines 2015) rozlišuje pojem resuscitace x podpora adaptace (support of transition), abychom mohli lépe rozlišovat mezi potřebnými intervencemi. Pokud není poskytnuta adekvátní podpora, může dojít sekundárně k zhoršení stavu vedoucímu až k potřebě kompletní resuscitace.
Vybavení materiální pro neplánovaný porod doma
- Monitorace času: stopky, vteřinovky (stačí i aplikace na mobilu)
- Zajištění tepla: nahřáté pleny, osušky
- Sterilní vybavení pro zajištění pupečního pahýlu má záchranka; doma lze využít vyvařené nůžky a vyvařenou prádelní gumu
- Zprůchodnění dýchacích cest – pomůcky k odsávání – balonková odsávačka
Prostředí
Prostředí, do kterého se novorozenec rodí, by mělo být co nejčistší (lépe doma než před domem či
v autě) a teplota co nejvyšší – na porodním sále bývá 23 °C a více.
- Možnost okamžitého osušení novorozence
- Prostor pro uložení novorozence umožňující případnou resuscitaci
- Prevence poranění dítěte pádem – lepší když je rodička v kleku na čtyřech, ve startovací pozici nebo na boku aby byla schopna si své dítě chytit. Polštář nebo něco měkkého pod rodičku, kdyby miminko vyklouzlo a nikdo ho nechytil. Poloha na zádech je zcela nevhodná, rodička si v této poloze na dítě nedosáhne, je vyšší riziko poranění i špatné rotace dítěte, protože tlakem na kostrč se zmenšuje porodní kanál.
Resuscitace
Předpokladem je rychlé zhodnocení stavu a plynule na sebe navazující kroky. Nehodnotí se jednotlivé vitální známky odděleně, ale komplexně. Hodnocení stavu a intervence jdou simultánně. Standardem je hodnocení dle Apgar skóre.
APGAR SKÓRE
- Slouží k vyhodnocení potřeby resuscitace.
- Slouží k vyhodnocení odezvy novorozence na prováděnou intervenci.
- Hodnotí se součet v 1.-5.-10. minutě.
- Prognosticky je důležitý výsledek v 5. minutě.
| BODY | 0 | 1 | 2 |
| Srdeční frekvence | pod 60/min (asystolie) | 60-100/min (bradykardie) | nad 100/min |
| Dýchání | nedýchá (apnoe) | nepravidelné | pravidelné |
| Barva | modrá, bledá | akrální cyanóza | růžová |
| Svalový tonus | chabý | snížený | dobrý |
| Reakce na podráždění | žádná | slabá flexe končetin | grimasa, pláč |
8-10 bodů: normální novorozenec
4-7 bodů: lehká porodní asfyxie
0-3 body: těžká porodní asfyxie
Apgar skóre – srdeční frekvence
- Hodnotíme srdeční frekvenci bezprostředně po porodu a následně jako nejcitlivější indikátor úspěšnosti prováděných léčebných intervencí
- Nejrychleji a nejpřesněji ji zhodnotíme poslechem fonendoskopem, ev. EKG
- Hodnocení pohmatem při úponu pupečníku je často efektivní, ale může být zavádějící, je spolehlivé pouze při frekvenci nad 100 tepů za minutu, jinak může vést k podhodnocení nálezu
- Při prováděné intervenci (podpora dýchání, resuscitace) je vhodné použít pulzní oxymetr
Apgar skóre – dýchání
- Volně průchodné dýchací cesty jsou podmínkou pro spontánní i umělou ventilaci
- Zkontrolujte zda novorozenec dýchá
- Pokud ano, zhodnoťte dechovou frekvenci, hloubku a symetrii dýchání, ohodnoťte dechový vzorec (pravidelnost) a známky abnormality (sípání, hekání či jiné zvuky při dýchání)
Apgar skóre – barva
- Zhodnocení barvy není dostatečné k posouzení oxygenace
- Oxygenaci lépe zhodnotí pulzní oxymetr na pravé ruce
- Zdravý novorozenec je bezprostředně po porodu modrý, ale růžoví během prvních 30 s od nástupu efektivní dechové aktivity
Apgar skore – svalový tonus
- Hypotonický novorozenec je pravděpodobně v bezvědomí a bude vyžadovat podporu dýchání
- Hypotonie je nízký svalový tonus, miminko je jak hadrová panenka, končetiny volně visí (první dva obrázky), normální tonus je vidět na třetím snímku, kdy miminko má ruce pokrčené, nevisí
V podstatě mohou nastat 3 situace:
- HAPPY – dítě je růžové, hýbe se, dýchá, pláče, AS nad 100 – kůže na kůži, osušit, přikrýt
- NOT SO HAPPY – trochu cyanotické (promodralé), trochu hypotonické, nedýchá, ale AS kolem 100/min
- BAD – modré, bledé, hypotonické (floppy baby), nedýchá, AS pod 100/min.
Zhodnocení celkového stavu HAPPY
- Apgar 8-9-10 – fyziologická adaptace
- Pláč, spontánní dýchání, dobrý svalový tonus, srdeční frekvence nad 100/min
- Není potřeba žádná podpůrná intervence
- Skin to skin kontakt s matkou, osušení a odstranění mokrých plenek/ručníků, udržení termokomfortu (deka společná s matkou)
Zhodnocení celkového stavu NOT SO HAPPY
- Apgar 7 a méně
- Dýchání nedostatečné nebo apnoe, normální nebo snížený svalový tonus, srdeční akce pod 100/min
- Novorozence osušte, zabraňte teplotním ztrátám, zajistěte průchodnost dýchacích cest
- Insuflace vzduchu ambuvakem přes obličejovou masku, kontrola srdeční akce, není-li ambuvak, pak stimulace dýchání třením zad, plosek nohou, lze využít vdech z úst do úst a nosu novorozence
Zhodnocení celkového stavu BAD
- Apgar 5 a méně
- Dýchání nedostatečné nebo apnoe, hypotonie, bradykardie až nepřítomnost srdeční akce, porucha prokrvení (bledé hadrové dítě)
- Osušení, uvolnění dýchacích cest, úvodní prodechy k provzdušnění plic a ventilaci, nestačí-li, pak zahájení nepřímé srdeční masáže v kombinaci s dýcháním z úst do úst a nosu, po příjezdu záchranky ventilace maskou nebo intubace, případně aplikace léků
Termomanagement
- Prevence tepelných ztrát po porodu je nezbytná k vyloučení chladového stresu, který ztěžuje adaptaci novorozence a zvyšuje potřebu kyslíku.
- Na těle matky rychlé osušení kůže, odstranění vlhkých plen a přikrytí předem vyhřátými plenami sníží tepelné ztráty.
- Osušení je současně i taktilní stimulací k dýchání.
- I během resuscitace dítě zahříváme, přikrýváme nahřátými plenami, výhřevné lůžko
- Teplota novorozence by měla být 36,5 – 37,5 °C.
Postup resuscitace A-B-C-D
Novorozenec potřebuje primárně dýchat!
- A – airway: zprůchodnění dýchacích cest, taktilní stimulace dýchání prostřednictvím osušení, teplo, rychlé zhodnocení stavu
- B – breathing: zajištění ventilace dýcháním přes masku, intubace
- C – circulation: zajištění oběhu nepřímou srdeční masáží
D – drugs: podání léků a tekutin
Prvních 60 vteřin po porodu je tzv. první zlatá minuta – je vyhrazena pro úvodní kroky, opakované zhodnocení stavu a zahájení ventilace. Základem úspěšné resuscitace je zprůchodnění dýchacích cest a provzdušnění plic, jestliže se nepodaří tyto dva kroky zajistit, bývají další intervence neúspěšné
Taktilní stimulace
U dobře se adaptujícího novorozence je dostačující taktilní stimulací dýchání instinktivní chování matky – tedy držení v náručí a hlazení dítěte po zádech. U dítěte s nedostatečným dýcháním pak tření zad, plosek nohou. Hrubší formy stimulace nejsou nutné a je vhodné se jim vyhnout. Pokud po taktilní stimulaci nenastoupí dostatečná dechová aktivita, je nutné zahájit další podpůrné intervence.
A – airway
Uvolnění dýchacích cest
Pokud novorozenec pláče, má volné dýchací cesty. Většinou stačí správná poloha a otření obličeje (kdy se vymáčkne tekutina z nosu a vyteče z úst). Neutrální poloha hlavy. Podpora brady, zvednutí čelisti, podložení ramének.
B – breathing
Zajištění dýchání
Ventilaci provádíme ambuvakem nebo v nemocnici přes Neopuff. Doma bez pomůcek dýchání z úst do úst a nosu miminka – dechový objem jen to co máte v ústech a tvářích, ne celý usilovný výdech.
Indikace: Apnoe (bezdeší) či nedostatečné dýchání nereagující na taktilní stimulaci i při volných dýchacích cestách. Akce srdeční pod 100/min. Přetrvávající centrální cyanóza (dítě celé bledé nebo promodralé).
C – cirkulace
Zajištění srdeční akce
Zhruba na spojnici bradavek, cca do 1/3 hrudníku. Frekvence 100-120/min. Metoda dvou palců (resuscitují dva). Metoda dvou prstů (resuscituje jeden). Kontrola srdeční činnosti – puls na velkých tepnách, pokud nemohu nebo neumím nahmatat, nehledám, ale provádím srdeční masáž.
