Resuscitace a podpora poporodní adaptace novorozence

zpracovala MUDr. Marcela Peremská

Novorozenci jen zřídka potřebují resuscitaci, ale někdy potřebují podporu během procesu postnatální adaptace. Proto se nově (dle guidelines 2015) rozlišuje pojem resuscitace x podpora adaptace (support of transition), abychom mohli lépe rozlišovat mezi potřebnými intervencemi. Pokud není poskytnuta adekvátní podpora, může dojít sekundárně k zhoršení stavu vedoucímu až k potřebě kompletní resuscitace.

Vybavení materiální pro neplánovaný porod doma

• Monitorace času: stopky, vteřinovky (stačí i aplikace na mobilu)
• Zajištění tepla: nahřáté pleny, osušky
• Sterilní vybavení pro zajištění pupečního pahýlu má záchranka; doma lze využít vyvařené nůžky a vyvařenou prádelní gumu
• Zprůchodnění dýchacích cest – pomůcky k odsávání – balonková odsávačka

Prostředí

Prostředí, do kterého se novorozenec rodí, by mělo být co nejčistší (lépe doma než před domem či
v autě) a teplota co nejvyšší – na porodním sále bývá 23 °C a více.

• Možnost okamžitého osušení novorozence
• Prostor pro uložení novorozence umožňující případnou resuscitaci
• Prevence poranění dítěte pádem – lepší když je rodička v kleku na čtyřech, ve startovací pozici nebo na boku aby byla schopna si své dítě chytit. Polštář nebo něco měkkého pod rodičku, kdyby miminko vyklouzlo a nikdo ho nechytil. Poloha na zádech je zcela nevhodná, rodička si v této poloze na dítě nedosáhne, je vyšší riziko poranění i špatné rotace dítěte, protože tlakem na kostrč se zmenšuje porodní kanál.

Resuscitace

Předpokladem je rychlé zhodnocení stavu a plynule na sebe navazující kroky. Nehodnotí se jednotlivé vitální známky odděleně, ale komplexně. Hodnocení stavu a intervence jdou simultánně. Standardem je hodnocení dle Apgar skóre.

APGAR SKÓRE

• Slouží k vyhodnocení potřeby resuscitace.
• Slouží k vyhodnocení odezvy novorozence na prováděnou intervenci.
• Hodnotí se součet v 1.-5.-10. minutě.
• Prognosticky je důležitý výsledek v 5. minutě.

BODY	0	1	2
Srdeční frekvence	pod 60/min (asystolie)	60-100/min (bradykardie)	nad 100/min
Dýchání	nedýchá (apnoe)	nepravidelné	pravidelné
Barva	modrá, bledá	akrální cyanóza	růžová
Svalový tonus	chabý	snížený	dobrý
Reakce na podráždění	žádná	slabá flexe končetin	grimasa, pláč

8-10 bodů: normální novorozenec
4-7 bodů: lehká porodní asfyxie
0-3 body: těžká porodní asfyxie

Apgar skóre – srdeční frekvence

• Hodnotíme srdeční frekvenci bezprostředně po porodu a následně jako nejcitlivější indikátor úspěšnosti prováděných léčebných intervencí
• Nejrychleji a nejpřesněji ji zhodnotíme poslechem fonendoskopem, ev. EKG
• Hodnocení pohmatem při úponu pupečníku je často efektivní, ale může být zavádějící, je spolehlivé pouze při frekvenci nad 100 tepů za minutu, jinak může vést k podhodnocení nálezu
• Při prováděné intervenci (podpora dýchání, resuscitace) je vhodné použít pulzní oxymetr

Apgar skóre – dýchání

• Volně průchodné dýchací cesty jsou podmínkou pro spontánní i umělou ventilaci
• Zkontrolujte zda novorozenec dýchá
• Pokud ano, zhodnoťte dechovou frekvenci, hloubku a symetrii dýchání, ohodnoťte dechový vzorec (pravidelnost) a známky abnormality (sípání, hekání či jiné zvuky při dýchání)

Apgar skóre – barva

• Zhodnocení barvy není dostatečné k posouzení oxygenace
• Oxygenaci lépe zhodnotí pulzní oxymetr na pravé ruce
• Zdravý novorozenec je bezprostředně po porodu modrý, ale růžoví během prvních 30 s od nástupu efektivní dechové aktivity

Apgar skore – svalový tonus

• Hypotonický novorozenec je pravděpodobně v bezvědomí a bude vyžadovat podporu dýchání
• Hypotonie je nízký svalový tonus, miminko je jak hadrová panenka, končetiny volně visí (první dva obrázky), normální tonus je vidět na třetím snímku, kdy miminko má ruce pokrčené, nevisí

V podstatě mohou nastat 3 situace:

• HAPPY – dítě je růžové, hýbe se, dýchá, pláče, AS nad 100 – kůže na kůži, osušit, přikrýt
• NOT SO HAPPY – trochu cyanotické (promodralé), trochu hypotonické, nedýchá, ale AS kolem 100/min
• BAD – modré, bledé, hypotonické (floppy baby), nedýchá, AS pod 100/min.

Zhodnocení celkového stavu HAPPY

• Apgar 8-9-10 – fyziologická adaptace
• Pláč, spontánní dýchání, dobrý svalový tonus, srdeční frekvence nad 100/min
• Není potřeba žádná podpůrná intervence
• Skin to skin kontakt s matkou, osušení a odstranění mokrých plenek/ručníků, udržení termokomfortu (deka společná s matkou)

Zhodnocení celkového stavu NOT SO HAPPY

• Apgar 7 a méně
• Dýchání nedostatečné nebo apnoe, normální nebo snížený svalový tonus, srdeční akce pod 100/min
• Novorozence osušte, zabraňte teplotním ztrátám, zajistěte průchodnost dýchacích cest
• Insuflace vzduchu ambuvakem přes obličejovou masku, kontrola srdeční akce, není-li ambuvak, pak stimulace dýchání třením zad, plosek nohou, lze využít vdech z úst do úst a nosu novorozence

Zhodnocení celkového stavu BAD

• Apgar 5 a méně
• Dýchání nedostatečné nebo apnoe, hypotonie, bradykardie až nepřítomnost srdeční akce, porucha prokrvení (bledé hadrové dítě)
• Osušení, uvolnění dýchacích cest, úvodní prodechy k provzdušnění plic a ventilaci, nestačí-li, pak zahájení nepřímé srdeční masáže v kombinaci s dýcháním z úst do úst a nosu, po příjezdu záchranky ventilace maskou nebo intubace, případně aplikace léků

Termomanagement

• Prevence tepelných ztrát po porodu je nezbytná k vyloučení chladového stresu, který ztěžuje adaptaci novorozence a zvyšuje potřebu kyslíku.
• Na těle matky rychlé osušení kůže, odstranění vlhkých plen a přikrytí předem vyhřátými plenami sníží tepelné ztráty.
• Osušení je současně i taktilní stimulací k dýchání.
• I během resuscitace dítě zahříváme, přikrýváme nahřátými plenami, výhřevné lůžko
• Teplota novorozence by měla být 36,5 – 37,5 °C.

Postup resuscitace A-B-C-D

Novorozenec potřebuje primárně dýchat!

• A – airway: zprůchodnění dýchacích cest, taktilní stimulace dýchání prostřednictvím osušení, teplo, rychlé zhodnocení stavu
• B – breathing: zajištění ventilace dýcháním přes masku, intubace
• C – circulation: zajištění oběhu nepřímou srdeční masáží
  D – drugs: podání léků a tekutin
  
  Prvních 60 vteřin po porodu je tzv. první zlatá minuta – je vyhrazena pro úvodní kroky, opakované zhodnocení stavu a zahájení ventilace. Základem úspěšné resuscitace je zprůchodnění dýchacích cest a provzdušnění plic, jestliže se nepodaří tyto dva kroky zajistit, bývají další intervence neúspěšné

Taktilní stimulace

U dobře se adaptujícího novorozence je dostačující taktilní stimulací dýchání instinktivní chování matky – tedy držení v náručí a hlazení dítěte po zádech. U dítěte s nedostatečným dýcháním pak tření zad, plosek nohou. Hrubší formy stimulace nejsou nutné a je vhodné se jim vyhnout. Pokud po taktilní stimulaci nenastoupí dostatečná dechová aktivita, je nutné zahájit další podpůrné intervence.

A – airway
Uvolnění dýchacích cest

Pokud novorozenec pláče, má volné dýchací cesty. Většinou stačí správná poloha a otření obličeje (kdy se vymáčkne tekutina z nosu a vyteče z úst). Neutrální poloha hlavy. Podpora brady, zvednutí čelisti, podložení ramének.

B – breathing
Zajištění dýchání

Ventilaci provádíme ambuvakem nebo v nemocnici přes Neopuff. Doma bez pomůcek dýchání z úst do úst a nosu miminka – dechový objem jen to co máte v ústech a tvářích, ne celý usilovný výdech.
Indikace: Apnoe (bezdeší) či nedostatečné dýchání nereagující na taktilní stimulaci i při volných dýchacích cestách. Akce srdeční pod 100/min. Přetrvávající centrální cyanóza (dítě celé bledé nebo promodralé).

C – cirkulace
Zajištění srdeční akce

Zhruba na spojnici bradavek, cca do 1/3 hrudníku. Frekvence 100-120/min. Metoda dvou palců (resuscitují dva). Metoda dvou prstů (resuscituje jeden). Kontrola srdeční činnosti – puls na velkých tepnách, pokud nemohu nebo neumím nahmatat, nehledám, ale provádím srdeční masáž.