Napsala: MUDr. Marcela Peremská – dětská lékařka
Fyziologie
Pupečník spojuje miminko a placentu, která zajišťuje výměnu dýchacích plynů, zásobování živinami, hormony, růstovými faktory, imunoglobuliny… a odstraňování odpadních látek. Pupečník je na konci těhotenství dlouhý kolem 50 cm a má průměr 1,5 – 2 cm. Tvoří ho Whartonův rosol a 3 cévy: 1 žíla, která vede okysličenou krev s živinami z placenty k miminku a 2 tepny, které se spirálovitě otáčí kolem žíly (ty vedou odkysličenou krev s odpadními látkami od miminka do placenty). Obalen je jednoduchou vrstvou amnia (plodovým obalem).
AKTUALITA: Národní ošetřovatelský postup Péče o kůži a pupeční pahýl novorozence
Na řezu pupečníkem je žíla spíše větší a oválná, dvě tepny jsou menší a spíše kruhové. Po porodu dochází k tlakovým změnám a změnám v okysličení v krevním oběhu miminka, což vede ke kontrakci Whartonova rosolu a uzávěru cév, tedy k tzv. dotepání pupečníku.
Oddělení novorozence od pupečníku
Pupečník je možné přerušit okamžitě po porodu, odloženě (vyčkat nejméně 1 minutu po porodu doporučuje Evropská resuscitační rada, minimálně 2 – 3 minuty po porodu doporučuje WHO), po dotepání, po porodu placenty nebo se přerušovat nemusí vůbec (tzv. lotosový porod).
Podvaz se dělá pomocí sterilní umělohmotné svorky nebo sterilní prádelní gumou cca 2 – 4 cm od jeho úponu (místo, kde se pupečník upíná k bříšku) a následně se přestřihne sterilními nůžkami. U
nedonošených dětí se ponechává delší, cca 5-6 cm pro případnou kanylaci pupečních cév. Po přerušení pupečníku by se měla zkontrolovat přítomnost 3 cév.
- Výhody svorky: pevné a stabilní jištění, snadné použití
- Nevýhody svorky: riziko otlaku až vzniku dekubitu na citlivé kůži novorozence, horší manipulace
- Výhody gumy: snadná manipulace, netlačí miminko
- Nevýhody gumy: nutnost ji po porodu zkontrolovat a po nějaké době znovu utáhnout (vhodný je pak dvojitý uzel), delší konce je možné ustřihnout, jinak hrozí, že při koupání budou držet vlhkost a dráždit tak kůži miminka
Okamžité přerušení pupečníku:
- v případě nutnosti resuscitace, tj. dítě nemá srdeční činnost nebo nedostatečnou a nelze resuscitovat na porodním lůžku
- hemolytická nemoc novorozence
- krvácení z placenty, např. abrupce – předčasné odlučování placenty či krvácení z pupečníku (trauma)
Odložené přerušení pupečníku o 1 – 3 minuty:
- u dobře probíhající adaptace novorozence je po třech minutách největší část placentární transfúze krve dokončená
- při problémech s poporodní adaptací je však tento čas nedostatečný
Odložené přerušení pupečníku – po dotepání či po porodu placenty:
- jistota, že proběhla fyziologická placentární transfúze krve
- jistota, že dítě dobře dýchá a je dobře adaptováno (jinak by se pupečníkové cévy neuzavřely)
Dotepe pupečník před nebo po odloučení placenty?
Většinou dotepe před odloučením. Funkci placenty přeberou plíce. Pak se i placenta snáze odlučuje a porodí, protože je odkrvená. Samozřejmě existují i výjimky. Může se narodit dítě a vzápětí za ním placenta a pupečník ještě nestihl dotepat, ale to jsou vzácné případy.
Lotosový porod:
- miminko zůstává napojené na placentu, postupnou mumifikací dojde k spontánnímu oddělení po několika dnech
Může dítě vykrvácet do placenty, pokud se nepřeruší pupečník a dítě se dá matce do náruče?
Péče o pupeční pahýl po porodu
Po porodu je většinou pupeční pahýl ošetřen dezinfekcí (ale ne v každé porodnici). Prvních 24 hodin po porodu je většinou překryt sterilním mulovým čtvercem, u dítěte v inkubátoru bývá většinou volně bez překrytí. Dále je třeba pupeční pahýl ošetřovat v čistotě a suchu, ideálně mimo plenku. Před manipulací s pupečníkem je vhodné si omýt ruce mýdlem. Cílem je ponechat pupeční pahýl co nejpřirozeněji zaschnout mimo plenkové kalhotky.
Pupeční pahýl rutině nedezinfikujeme, žádné přípravky (ani dezinfekční) nezrychlí zasychání pupečníku, hlavně alkoholové dezinfekce mohou zasychání pupečního pahýlu i prodloužit. Dezinfekční přípravek používáme pouze v případě zarudnutí okolí pupečního pahýlu, při přítomnosti sekrece z pupku a/nebo krvácení a také u novorozenců se zvýšeným rizikem (např. novorozenci po operaci, v septickém stavu, s katetrem v pupečníku). Dezinfekce by měla být bezbarvá, bez alkoholu a jodu, aby byla vidět případná změna barvy kůže v okolí pupku a včas se tak zjistila počínající infekce (např. Cutasept F).
Pokud dojde k znečištění pupečního pahýlu močí nebo stolicí, omýváme jej čistou vodou, ev. i mýdlem (v rámci běžné hygieny) a poté pečlivě osušíme.
Koupání je možné s odpadnutým i neodpadnutým pupečníkem, po koupání je nutné řádně pupek vysušit.
Odstranění pupečního pahýlu
- Chirurgicky – odstřižením, skalpelem.
Na žádost matky (v některých porodnicích pak jako standardní ošetření) lze pupeční pahýl chirurgicky snést (skalpel, nůžky) většinou po min. 48 – 72 hodinách, kdy je pahýl již seschlý. Pak je vhodné 24hodinové pozorování v nemocnici, zda pupek nekrvácí či nedošlo k jiným komplikacím. - Odkroucením – platí totéž co po chirurgickém odstranění
- Ponechání ke spontánnímu odloučení (současné doporučení)
Pupeční pahýl odpadne cca 4. – 21. den po porodu, při lotosovém porodu většinou dříve.
Po odpadnutí pupečního pahýlu je třeba dále pupek kontrolovat, dokud se zcela nezahojí.
Patologie
Patologické projevy: zarudnutí, zduření, sekrece, krvácení, nezasychání
Možné komplikace
- Infekce – omfalitis
- Granulom, polyp
- Vrozené vývojové vady
- Chybění pupeční tepny
- Omfalokéla, gastroschiza
- Ductus omfaloentericus persistens
- Urachus persistens
Omfalitis – zánět pupečního pahýlu
Výskyt je přibližně v 1 %. Rizikovými faktory jsou nedonošenost, infekce matky, protrahovaný porod, katetrizace pupku, delší hospitalizace, omezení kontaktu s matkou (riziko nozokomiální nákazy – bakteriální kmeny rezistentní na ATB přenášené rukama personálu) apod. Protektivními faktory je naopak kratší doba hospitalizace a systém rooming-in, kdy se kůže i pupek kolonizuje nepatogenními bakteriemi matky.
Prvními symptomy je zarudnutí pupku a okolí, později sekrece a celkové příznaky. Často se jedná o bakteriální infekci, na které se podílí více bakterií (Stapyhlococcus aureus, Streptococcus pyogenes apod.), infekce může být i virová (herpes simplex) či kvasinková. Terapie je antibiotická (většinou ATB nitrožilně). Možnými komplikacemi zánětu pupku je celková sepse, ale i zánět cév až trombóza portální žíly, jaterní absces či zánět pobřišnice.
Granulom, polyp
Granulom: Měkká, růžová a křehká tkáň, většinou do velikosti 1 cm. Na dotyk snadno krvácí. Léčba může být chirurgická, poleptání stříbrem apod. Někdy se laicky radí i jen posypání solí apod.
Polyp: Je větší než granulom, pevný, často obsahuje struktury střeva nebo močových cest. Terapie je chirurgická.
Vrozené vývojové vady
Chybění pupeční tepny: U dětí s vrozeným chyběním jedné tepny je vyšší riziko vrozených vad, hlavně uropoetického ústrojí, je proto doporučeno ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře.
Omfalokéla, gastroschiza
Vzácné jsou vady typu omfalokéla (herniace útrob otvorem pupečníku) nebo gastroschiza (herniace útrob v břišní stěně mimo pupečník – bříško se neuzavřelo ve svém vývoji). Obě tyto vady jsou zjistitelné na prenatálním ultrazvuku a je nutné je po porodu operovat. V případě těchto vad je vhodné rodit na perinatologickém pracovišti.
Ductus omfaloentericus persistens
Jedná se o přetrvávající spojení mezi střevem a pupkem. Jedná se o vzácnou vadu, projevuje se nezasychajícím pupkem, ev. i přítomností stolice unikající z pupku. Terapie je pouze chirurgická. Ilustrace.
Urachus perzistens
Jedná se o přetrvávající spojení mezi močovým měchýřem a pupkem. Jedná se o vzácnou vadu, která se projevuje nezasychajícím pupkem, sekrecí, ev. pupkem uniká moč a je vyšší riziko infekce močových cest. Terapie je pouze chirurgická. Ilustrace.
Tato přetrvávající embryonální spojení jsou sice vzácná a většinou se na ně nemyslí. Ale jsou rizikem třeba při chirurgickém odstraňování pupečníku, pokud by se do této struktury řízlo, může dojít k poměrně masivnímu krvácení. Také je nutné říci, že tato spojení mohou zůstat i jen částečná v jejich průběhu a mohou i v budoucnu třeba i u dospělého působit závažné zdravotní potíže (např. v případě urachu je riziko vzniku karcinomu – zhoubného nádoru).
